Обязательное страхование пациентов

На сайте Общества Защиты Пациентов мы публикуем статьи из законопроекта, которые прямо касаются ПАЦИЕНТОВ. Полную версию ПРОЕКТА ЗАКОНА вы сможете найти на официальном сайте МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ...…

В целях защиты прав пациентов на возмещение вреда, причиненного их жизни или здоровью при получении медицинской помощи в медицинских организациях, настоящим Федеральным законом определяются правовые, экономические и организационные основы обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами (далее - обязательное страхование).

Основными принципами обязательного страхования являются:

1. Гарантия возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевших, в пределах, установленных настоящим Федеральным законом;

2. Всеобщность и обязательность страхования гражданской ответственности медицинскими организациями;

3. Недопустимость осуществления медицинской деятельности на территории Российской Федерации, лицами которые не исполнили установленную настоящим Федеральным законом обязанность по страхованию своей гражданской ответственности;

4. Экономическая заинтересованность медицинских организаций в повышении качества и безопасности оказываемых медицинских услуг.

1. Медицинские организации обязаны на условиях и в порядке, которые установлены настоящим Федеральным законом и в соответствии с ним, страховать риск своей гражданской ответственности, которая может наступить вследствие причинения вреда жизни или здоровью пациентов по причине дефекта оказания медицинской помощи.

2. Медицинские организации, застраховавшие свою гражданскую ответственность в соответствии с настоящим Федеральным законом, могут дополнительно в добровольной форме осуществлять страхование на случай недостаточности страховой выплаты по обязательному страхованию для полного возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевших, а также на случай наступления ответственности, не относящейся к страховому риску по обязательному страхованию (часть 2 статьи 6 настоящего Федерального закона).

3. Медицинские организации, риск ответственности которых не застрахован в форме обязательного и (или) добровольного страхования, возмещают вред, причиненный жизни или здоровью потерпевших, в соответствии с гражданским законодательством.

4. На территории Российской Федерации запрещается оказание медицинских услуг медицинскими организациями, которые не исполнили установленную настоящим Федеральным законом обязанность по страхованию своей гражданской ответственности.

5. Лица, нарушившие установленные настоящим Федеральным законом требования об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

1. Порядок реализации определенных настоящим Федеральным законом и другими федеральными законами прав и обязанностей сторон по договору обязательного страхования устанавливается Правительством Российской Федерации в правилах обязательного страхования.

2. Правила обязательного страхования наряду с другими положениями включают в себя следующие положения:

а) порядок заключения, изменения, продления, досрочного прекращения договора обязательного страхования;

б) порядок уплаты страховой премии;

в) перечень действий лиц при осуществлении обязательного страхования, в том числе при наступлении страхового случая;

г) порядок определения факта страхового случая и осуществления страховой выплаты;

д) порядок разрешения споров по обязательному страхованию.

3. В правилах обязательного страхования также могут содержаться положения настоящего Федерального закона и других федеральных законов, определяющие условия договора обязательного страхования.

1. Объектом обязательного страхования являются имущественные интересы, связанные с риском гражданской ответственности медицинской организации по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни или здоровью потерпевших по причине дефекта оказания медицинской помощи при получении ими медицинской помощи на территории Российской Федерации.

2. К страховому риску по обязательному страхованию относится наступление гражданской ответственности по обязательствам, указанным в части 1 настоящей статьи, за исключением случаев возникновения ответственности вследствие:

а) причинения вреда действиями или бездействием лиц, не являвшихся работниками медицинской организации;

б) причинения морального вреда или возникновения обязанности по возмещению упущенной выгоды;

в) умышленного причинения потерпевшим вреда своему здоровью;

г) обязанности медицинской организации возместить вред в части, превышающей размер ответственности, предусмотренный правилами главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации (в случае, если более высокий размер ответственности установлен федеральным законом или договором).

3. При наступлении гражданской ответственности медицинской организации в случаях, указанных в части 2 настоящей статьи, причиненный вред подлежит возмещению ими в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от их числа в течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:

1) в случае смерти потерпевшего - два миллиона рублей на каждого потерпевшего;

2) в случае ухудшения здоровья потерпевшего, повлекшего:

1. Государственное регулирование страховых тарифов осуществляется посредством установления в соответствии с настоящим Федеральным законом экономически обоснованных страховых тарифов или их предельных уровней, а также структуры страховых тарифов и порядка их применения страховщиками при определении страховой премии по договору обязательного страхования.

2. Страховые тарифы по обязательному страхованию (их предельные уровни), структура страховых тарифов и порядок их применения страховщиками при определении страховой премии по договору обязательного страхования устанавливаются по отношению к единице объема оказываемой медицинской помощи, планируемой на соответствующий страховой год, Правительством Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом. При этом доля страховой премии, применяемая при расчете страховых тарифов и непосредственно предназначенная для осуществления страховых и компенсационных выплат потерпевшим, не может быть менее чем 80 процентов от страховой премии.

3. Срок действия установленных страховых тарифов не может быть менее чем один год. Изменение страховых тарифов не влечет за собой изменение страховой премии по договору обязательного страхования в течение срока его действия, оплаченной страхователем по действовавшим на момент уплаты страховым тарифам.

4. Полные или частичные компенсации отдельным категориям страхователей уплаченных ими страховых премий за счет повышения страховых премий для других категорий страхователей не допускаются.

5. Ежегодные статистические данные об обязательном страховании подлежат официальному опубликованию федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью.

1. Медицинская организация перед оказанием медицинской помощи сообщает пациенту и (или) его представителю сведения о договоре обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность этой медицинской организации. Данные сведения в наглядной и доступной форме также доводятся до сведения пациентов и (или) их представителей при заключении договоров об оказании медицинских услуг способами, принятыми в области оказания медицинской помощи (публичные стенды и иные аналогичные способы), на русском языке, и дополнительно на государственных языках субъектов Российской Федерации.

2. О случаях причинения вреда при оказании медицинской помощи, которые могут повлечь за собой гражданскую ответственность страхователя, он обязан сообщить страховщику в установленный договором обязательного страхования срок и определенным этим договором способом.

3. Страхователь до удовлетворения требований потерпевших о возмещении причиненного им вреда должен предупредить об этом страховщика и действовать в соответствии с его указаниями, а в случае, если страхователю предъявлен иск, привлечь страховщика к участию в деле. В противном случае страховщик имеет право выдвинуть в отношении требования о страховой выплате возражения, которые он имел в отношении требований о возмещении причиненного вреда.

4. Если потерпевший намерен воспользоваться своим правом на страховую выплату, он обязан при первой возможности уведомить страховщика о наступлении страхового случая.

5. Положения настоящего Федерального закона, касающиеся потерпевших, применяются и в отношении лиц, понесших ущерб в результате смерти кормильца, наследников потерпевших и других лиц, которые в соответствии с гражданским законодательством имеют право на возмещение вреда, причиненного им при оказании медицинской помощи.

6. Страховщик осуществляет страховую выплату на основании решения Комиссии по расследованию страховых случаев при оказании медицинской помощи или суда.

7. Срок исковой давности по требованиям, вытекающим из договора обязательного страхования , составляет три года.

8. Медицинский работник, по вине которого наступил соответствующий страховой случай, может быть по решению медицинской организации привлечен к дисциплинарной ответственности.

1. Для расследования и установления факта страхового случая органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения создается и действует на общественных началах Комиссия по расследованию страховых случаев при оказании медицинской помощи (далее - Комиссия по расследованию) в составе не менее семи и не более одиннадцати человек.

2. В состав Комиссии по расследованию включаются на постоянной основе:

3. В состав Комиссии по расследованию включается на временной основе (для расследования конкретного страхового случая) представитель соответствующего страховщика, а также врач, осуществляющий свою профессиональную деятельность за пределами территории, на которой для расследования страховых случаев создана Комиссия по расследованию.

4. В расследовании страхового случая принимают участие страхователь или его полномочный представитель, доверенное лицо пострадавшего.

5. Каждый пострадавший, а также его законный представитель или иное доверенное лицо имеют право на личное участие в расследовании страхового случая, произошедшего с пострадавшим.

6. По требованию пострадавшего или в случае смерти пострадавшего по требованию лиц, состоявших на иждивении пострадавшего, либо лиц, состоявших с ним в близком родстве или свойстве, в расследовании несчастного случая может также принимать участие их законный представитель или иное доверенное лицо. В случае, когда законный представитель или иное доверенное лицо не участвует в расследовании, Комиссия по расследованию обязана по требованию законного представителя или иного доверенного лица ознакомить его с материалами расследования.

7. Потерпевший (его представитель), для целей установления страхового случая, обращается в Комиссию по расследованию, таким образом заявляя требование о возмещении вреда, причиненного его жизни или здоровью.

8. Заявление потерпевшего, содержащее требование о страховой выплате и выбранный способ ее получения (на банковский счет или в кассе страховщика), с приложенными к нему документами о наступлении страхового случая и размере подлежащего возмещению вреда направляется в Комиссию по расследованию, уполномоченную на расследование страховых случаев по данному страхователю, а также страховщику по месту нахождения страховщика или его представителя, уполномоченного страховщиком на рассмотрение указанных требований потерпевшего и осуществление страховых выплат.

9. Место нахождения и почтовый адрес Комиссии по расследованию, средства связи с ними и сведения о времени ее работы должны быть сообщены пациенту по его требованию соответствующей медицинской организацией.

10. Место нахождения и почтовый адрес страховщика, а также всех его представителей в субъектах Российской Федерации, средства связи с ними и сведения о времени их работы должны быть указаны в страховом полисе.

11. Рассмотрение страхового случая должно быть произведено Комиссией по расследованию не позднее 30 календарных дней с момента обращения пострадавшего, а в случае назначения независимой экспертизы (оценки) дефекта медицинской помощи не позднее 15 календарных дней с момента получения Комиссией ее результатов.

12. Потерпевший и медицинская организация обязаны предоставить Комиссии по расследованию все документы и доказательства, а также сообщить все известные сведения, подтверждающие обстоятельства причинения вреда потерпевшему.

13. В целях более полного выяснения обстоятельств наступления страхового случая, достоверного установления наличия страхового случая, в том числе наличия причинно-следственной связи между наступившим событием и процессом получения медицинской помощи, Комиссия по расследованию вправе назначить за счет страховщика по данному расследуемому страховому случаю независимую экспертизу (оценку) дефектов медицинской помощи.

14. Объем расходов независимой экспертизы (оценки) дефектов медицинской помощи, назначенной Комиссией по расследованию, не может превышать двадцати тысяч рублей.

15. Правила проведения независимой экспертизы (оценки) дефектов медицинской помощи, требования к экспертам, в том числе условия и порядок их профессиональной аттестации и ведения государственного реестра экспертов, утверждаются уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

16. В случае отказа Комиссии по расследованию в установлении факта наличия страхового случая, стоимость проведенной независимой экспертизы (оценки) дефектов медицинской помощи может быть взыскана страховщиком с потерпевшего.

17. Решение Комиссии по расследованию по расследованному страховому случаю направляется соответствующему страховщику, медицинской организации и потерпевшему в течение одного рабочего дня после его вынесения.

18.В случае, если в ходе расследования по страховому случаю Комиссией по расследованию будут получены данные, свидетельствующие о совершении потерпевшим или медицинским работником преступления или иного противоправного деяния, такие данные должны быть незамедлительно сообщены в органы внутренних дел.

19. Решение Комиссии по расследованию может быть обжаловано потерпевшим (его представителем), страховщиком либо медицинской организацией в суд в течение 15 календарных дней со дня его вынесения.

1. Страховщик в течение 15 календарных дней со дня вынесения Комиссией по расследованию решения об установлении страхового случая обязан произвести страховую выплату потерпевшему или направить ему мотивированный отказ в такой выплате с одновременным обжалованием решения Комиссии по расследованию в суд.

2. При неисполнении обязанности, указанной в части 1 настоящей статьи, страховщик за каждый день просрочки уплачивает потерпевшему неустойку (пени) в размере одной семьдесят пятой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день, когда страховщик должен был исполнить эту обязанность, от установленной статьей 7 настоящего Федерального закона страховой суммы по виду возмещения вреда каждому потерпевшему.

3. Сумма неустойки (пени), подлежащей выплате потерпевшему, не может превышать размер страховой суммы по виду возмещения вреда каждому потерпевшему, установленной статьей 7 настоящего Федерального закона.

4. В случае, если страховщик обжалует решение Комиссии по расследованию, он обязан в течение 30 календарных дней с момента вынесения указанного решения произвести часть страховой выплаты, соответствующую 20 процентам от установленной Комиссией по расследованию страховой выплаты.

5. Обжалование решения Комиссии по расследованию медицинской организацией (страхователем) в суд не освобождает страховщика от обязанности произвести полную страховую выплату.

6. По согласованию с потерпевшим и на условиях, предусмотренных договором обязательного страхования, страховщик в счет страховой выплаты вправе организовать и оплатить оказание потерпевшему медицинской помощи.

7. Страховщик освобождается от обязанности произвести страховую выплату в случаях, предусмотренных законом и (или) договором обязательного страхования.

8. В случае причинения вреда жизни потерпевшего, выгодоприобретателями по договору обязательного страхования являются граждане, имеющие право на возмещение вреда в случае смерти кормильца в соответствии с гражданским законодательством, при отсутствии таких граждан - родители, супруг, дети умершего потерпевшего, в случае смерти потерпевшего, не имевшего самостоятельного дохода, - граждане, на иждивении которых он находился, в отношении возмещения расходов на погребение потерпевшего - лицо, понесшее такие расходы.

9. Страховая выплата в счет возмещения вреда, причиненного жизни потерпевшего, распределяется между выгодоприобретателями пропорционально их количеству в равных долях.

1. При расследовании каждого страхового случая Комиссия по расследованию выявляет и опрашивает свидетелей, лиц, предположительно допустивших возможный дефект оказания медицинской помощи, получает необходимую информацию от медицинской организации и иных лиц и по возможности объяснения от пострадавшего.

2. Материалы расследования страхового случая включают:

а) документы, характеризующие процесс оказания медицинской услуги пострадавшему в данной медицинской организации (медицинская документация и иные материалы);

б) протоколы опросов свидетелей и должностных лиц медицинской организации, объяснения пострадавших;

в) экспертные заключения;

г) другие документы по усмотрению Комиссии по расследованию.Конкретный перечень материалов расследования определяется председателем Комиссии по расследованию в зависимости от характера и обстоятельств расследуемого страхового случая.

3. На основании собранных материалов расследования Комиссия по расследованию устанавливает обстоятельства и причины расследуемого страхового случая, а также лиц, допустивших дефект оказания медицинской помощи, квалифицирует расследуемый страховой случай как страховой случай или как несчастный случай, не являющийся страховым случаем.

4. Расследуются в установленном порядке и по решению Комиссии по расследованию в зависимости от конкретных обстоятельств могут квалифицироваться как дефекты оказания медицинской помощи:

а) ошибка работников медицинской организации при применении в отношении пострадавшего методов диагностики, профилактики или лечения вследствие их добросовестного заблуждения, в том числе ошибка в диагнозе пострадавшего, полноте диагностики, определении сроков и периодичности оказания лечения, выборе метода лечения;

б) ненадлежащее оказание или неоказание медицинской помощи в нарушение стандартов медицинской помощи или порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

в) нарушение работником медицинской организацией в отношении пострадавшего обоснованности выбора лекарственных средств, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств и медицинских изделий;

г) обследование, лечение и содержание пострадавшего в условиях, не соответствующих санитарно-противоэпидемическим требованиям;

д) несоблюдение в отношении пострадавшего критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий;

е) нарушение в отношении пострадавшего условий и порядка изъятия органов и (или) тканей либо условий и порядка трансплантации;

ж) нарушение порядка заготовки, переработки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови или ее компонентов и применения препаратов крови;

з) применение в отношении пострадавшего лекарственного препарата, пришедшего в негодность в результате нарушения медицинской организацией правил хранения лекарственных средств, правил отпуска лекарственных препаратов, правил изготовления и отпуска лекарственных препаратов;

5. Комиссия по расследованию, установив в отношении пострадавшего факт дефекта оказания медицинской помощи, должна также установить факт причинения таким дефектом оказания медицинской помощи вреда жизни или здоровью потерпевшего, выразившийся в его смерти или ухудшении его здоровья, повлекшем за собой установление инвалидности, а также наличие причинно-следственной связи между наступившим событием и установленным дефектом оказания медицинской помощи.

6. Расследуются в установленном порядке и по решению Комиссии по расследованию в зависимости от конкретных обстоятельств могут квалифицироваться как несчастные случаи, не являющиеся страховыми случаями:

а) смерть или признание пострадавшего инвалидом вследствие заболевания при отсутствии дефекта оказания медицинской помощи или при отсутствии причинно-следственной связи установленного дефекта оказания медицинской помощи и наступившего указанного события;

б) смерть вследствие самоубийства пострадавшего;

в) смерть или признание пострадавшего инвалидом в результате особенностей течения патологического процесса неизлечимых заболеваний пострадавшего, на негативный результат которого какого-либо существенного влияния медицинская помощь при обычных и правомерных методиках ее оказания не оказала и не могла оказать.

7. Комиссия по расследованию обязана установить наличие или отсутствие лиц и обстоятельств, указанных в статье 14 настоящего Федерального закона.

В случае, если страхователь по договору обязательного страхования добровольно возместил потерпевшему вред от дефекта медицинской помощи, его требования к страховщику о выплате подлежат удовлетворению на основании норм о неосновательном обогащении, но при условии доказанности факта наступления страхового случая (решение об этом Комиссии по расследованию или суда).

Президенту Российской Федерации и Правительству Российской Федерации привести свои нормативные правовые акты в соответствие с настоящим Федеральным законом.

Президент Российской Федерации Д.А. Медведев 

Если у вас есть собственные замечания, комментарии или предложения по данному законопроекту присылайте их на наш электронный адрес. Мы опубликуем их на сайте нашего общества, а также отправим в МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ...